Załącznik nr 2 do Regulaminu przyznawania dofinansowania przez Radę Konsultacyjną
do spraw Studenckiego Ruchu Naukowego

Sygnatura		
Liczba stron wraz z załącznikami		

(WZÓR)
WNIOSEK O REFUNDACJĘ
(należy wypełnić pola zaznaczone na szaro)

1. NAZWA PROJEKTU	
	
2. KWOTY:	
A. Wnioskowana	B. Przyznana	
(słownie i liczbowo)		
3. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY	
A. Nazwa koła	B. Numer w rejestrze	
		
C. Imię i nazwisko prezesa koła		
D. e-mail koła		
E. Imię i nazwisko osoby odpowiedzialnej za rozliczenie projektu	
	
F. Adres	
	
G. Telefon		
H. e-mail		
I. Imię i nazwisko osoby odpowiedzialnej za rozliczenie z kwesturą	
	
J. Adres	
	
K. Telefon		
L. e-mail		
M. Imię i nazwisko opiekuna koła	N. Jednostka zatrudniająca opiekuna koła	

4. OPIS ZREALIZOWANEGO PROJEKTU	
A. Dziedzina naukowa, której dotyczy wniosek oraz jej zgodność z działalnością koła	
	
B. Miejsce i czas realizacji	
	
C. Instytucje współpracujące	
	
D. Liczba uczestników projektu – ogółem i z UW	/	
E. Lista uczestników projektu (w razie przedsięwzięć otwartych lista organizatorów)	
Imię i Nazwisko	nr albumu	rok studiów	kierunek	Podpis	
1.
2.
3.
…
					
F. Cele projektu	
	
G. Efekty projektu	
	
H. Zastosowana metoda badawcza	
	
I. Szczegółowy przebieg realizacji projektu	
	
J. Wartość naukowa lub artystyczna projektu	
	
K. Znaczenie projektu dla Uniwersytetu Warszawskiego	
	
L. Uzasadnienie wszelkich kosztów zawartych w kosztorysie	
	
5. OBLIGATORYJNE ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU	
A. Kosztorys wniosku o refundację (wg zamieszczonego wzoru)	
B. Opinia opiekuna koła o projekcie	
C. Kopie wszystkich rachunków i faktur	
D.	
…	
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016 r. poz. 922).	
6. Podpisy	
Realizator projektu	Osoba odpowiedzialna za rozliczenie z kwesturą	Prezes koła	Opiekun koła	
(imię i nazwisko)	(imię i nazwisko)	(imię i nazwisko)	(imię i nazwisko)	
			(pieczątka jednostki UW zatrudniającej opiekuna)	

KOSZTORYS WNIOSKU O REFUNDACJĘ
(w dwóch egzemplarzach)	
A. Nazwa Projektu		B. Sygnatura		
C. Nazwa Koła		D. Numer w Rejestrze		
E. Czas i miejsce realizacji		
F. Osoba odpowiedzialna za realizację projektu	G. Telefon	H. e-mail	
			
L. Osoba odpowiedzialna za rozliczenie z Kwesturą	M. Telefon	N. e-mail	
			
O. Opiekun naukowy Koła		P. Termin zakończenia realizacji projektu		

Lp.	Rodzaj kosztu	Liczba jednostek	Koszt Jednostkowy	
Suma	Kwota wnioskowana do Rady	Kwota przyznana	Kwota z innych źródeł	
Inne źródła		

1.									

2.									
3.									
			RAZEM							
				Wnioskowany procent całości kosztów: